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Equipe MAZUR.
DADOS PESSOAIS
Nome
Data de nascimento
CPF/CNPJ do Titular do Seguro
RG do Titular do Seguro
Estado Civil
Ano da Habilitação

DADOS PARA CONTATO
Telefone Celular
E-mail
CEP Residencial CEP Pernoite
Local da Pernoite
casa apto. cond. fechado

DADOS DO VEÍCULO
* É muito importante que os dados abaixo sejam informados exatamente conforme a documentação (CRLV) do veículo. Para veículos SEMINOVOS informar também a PLACA.
Marca
Modelo (confira no documento)
Ano Fábrica
Ano Modelo
Placa *
Chassi
Classe
Motorização
 Valvulas

Portas
Combustível

Este veículo está financiado ?

DADOS DO SEGURO
Possui Seguro atualmente ? Qual a Companhia Seguradora ? No. da Apólice

Término  da Vigência da Apólice Bônus

PERFIL
O Veículo é utilizado para:
Locomoção Ida e Volta ao trabalho
Atividade Profissional
(presta serviço com o veículo)
Exclusivamente para Lazer
Residem com o principal condutor pessoas entre 18 e 25 anos de idade ?
Não
Sim e NÃO UTILIZAM o veículo
Sim e UTILIZAM o Veículo até uma vez por semana
Sim e UTILIZAM ACIMA DE 2 VEZES por semana
O veículo fica guardado em garagem ?
Na Residência
    
No Trabalho
Não utilizo o veículo para o trabalho
Na Escola/Faculdade
Não utilizo o veículo para escola
Teve algum carro roubado nos últimos 3 anos ? Sim Não  
Trabalha no mesmo município que reside ? Sim Não  
Possui dispositivo Anti-Furto ? Sim Não  

Se possui dispositivo anti-furto, informe o tipo:
Condutores Nomes

Nascimento

 Estado Civil 1a. Habil.
Principal   
Segundo   
Terceiro   
Profissão do principal condutor:
Principal condutor tem filho(s) ?

Sim

Não

Se sim, Qual(is) idade(s)
Quantos carros tem na residência do principal condutor ?
Mora em:

Casa própria

Casa alugada

Com os pais
Declaro assumir a responsabilidade pela exatidão das informações prestadas, reconhecendo que quaisquer informações ou dados falsos, inverídicos, incompletos ou errados importarão na perda do direito ao seguro e/ou bônus nos termos dos artigos 765 e 766 do Código Civil.
   
 

 

 


Mazur Multimarcas | Telefone: (41) 2152-6200 | Endereço: R. Prefeito Roque Vernalha, 720 | Paranaguá / PR